WNIOSEK 
o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę 
(PB-7) 
Podstawa prawna: Art. 36a ust. 1 i 1b w zw. z art. 32 i art. 33 ust 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.). 
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ 
STAROSTA GRAJEWSKI  
Wydział Architektoniczno – Budowlany 
Starostwa Powiatowego w Grajewie 
ul. Strażacka 6b,  
19 – 200 Grajewo

2.1. DANE INWESTORA1) 
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ….…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Email (nieobowiązkowo): ……………………………………………………………………………….. 
Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) 
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. 
Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ….…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ………………..…………………………….………………………………… 
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) 
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 
□ pełnomocnik □ pełnomocnik do doręczeń 
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 
4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ	
Data wydania: ……………………………………………… Nr decyzji: …………………………………………. Znak sprawy: ……………………………………………………………………………………………………….. Nazwa zamierzenia budowlanego objętego decyzją: ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. 
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ 
□ Wyrażam zgodę □ Nie wyrażam zgody 
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną  (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). 

8. ZAŁĄCZNIKI 
•	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 
•	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłaci skarbowej
•	(Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 
•	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia  16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
•	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno -budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).
•	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym3).
Inne (wymagane przepisami prawa):
•	………………………………………………………………………………………….…….………………..

9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU 
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………				
1)  W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 
2)  Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 
3)  Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.