ZGŁOSZENIE
budowy lub wykonywania innych robót budowlanych
(PB-2)
PB-2 nie dotyczy budowy i przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego	
Podstawa prawna: Art. 30 ust. 2 w zw. z ust. 4d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane 
(Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	

STAROSTA GRAJEWSKI 
Wydział Architektoniczno – Budowlany 
Starostwa Powiatowego W Grajewie
ul. Strażacka 6b, 
19 – 200 Grajewo. 
	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .........................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ................. Nr lokalu: ......................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................ Poczta: .............................................	
Email (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina:..................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: .........................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: .........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: .............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................	
Miejscowość: ..............................................	Kod pocztowy: ............................ Poczta: .............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	
4. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH	
Rodzaj, zakres i sposób wykonywania: .......................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................................................	

......................................................................................................................................................................................
	
Planowany termin rozpoczęcia3): ................................................................................................................................	
5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)	
Województwo: .............................................................................................................................................................	
Powiat: .........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ......................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ....................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej4): ............................................................................................................................	
6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
7. ZAŁĄCZNIKI	
 Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
 Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
 Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Inne (wymagane przepisami prawa):
 .................................................................................................................................................................................	
8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.	
......................................................................................................................................................................................	
		
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
3)	W przypadku zgłoszenia budowy tymczasowego obiektu budowlanego w polu „Planowany termin rozpoczęcia” należy wskazać również planowany termin rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce tego obiektu.
4)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.