Grajewo, dnia. ................................
..........................................................................
(imię i nazwisko)

..........................................................................
(adres zamieszkania: kod, miejscowość, ulica)

..........................................................................
(Nr telefonu)

..........................................................................
(nr pesel)
Starostwo Powiatowe w Grajewie
Wydział Komunikacji, Transportu
i Dróg Publicznych

	WNIOSEK

	Zwracam się z prośbą o zwrot dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez organ kontroli ruchu drogowego
na pojazd marki ............................................o numerze rejestracyjnym ..................................

Do wniosku załączam:
□ zaświadczenie z badań technicznych nr:..........................................................................................
□ faktura nr/z dnia:...............................................................................................................................
□ umowa z dnia:...................................................................................................................................
□ dowód osobisty (do okazania);
□ upoważnienie;
□ inne ..............................................................................................................................................

............................................................................
(czytelny podpis właściciela)

Potwierdzam elektroniczne wydanie/zwrot dowodu rejestracyjnego:

..................................................................................                                       .....................................................................
(pieczęć i podpis wydającego dowód rejestracyjny)                                               (czytelny podpis właściciela)